14次 摘要： 目的:探讨注射体积少、碘的质量浓度低(双低)的造影剂注射模式在320排螺旋CT冠状动脉造影检查(CCTA)中的可行性.方法:将150例(其中男83例,女67例)接受320排螺旋CCTA的患者随机分为3组,每组50名患者.A组使用碘的质量浓度为370 mg/mL的碘帕醇造影剂体积50 --> 　　摘要：目的:探讨注射体积少、碘的质量浓度低(“双低”)的造影剂注射模式在320排螺旋CT冠状动脉造影检查(CCTA)中的可行性.方法:将150例(其中男83例,女67例)接受320排螺旋CCTA的患者随机分为3组,每组50名患者.A组使用碘的质量浓度为370 mg/mL的碘帕醇造影剂体积50 mL 2期注射的模式,B组使用碘帕醇造影剂体积39 mL 3期注射的模式,C组使用碘的质量浓度为320 mg/mL的碘克沙醇造影剂体积39 mL 3期注射的模式.测量并比较主要血管CT值及信噪比(SNR)、对比噪声比(CNR),所获得的图像由2位高年资放射科医师分别进行诊断与分析.结果:3组患者的年龄、身体质量指数(BMI)、体质量、曝光时心率、上腔静脉CT值、主动脉根部噪声值、SNR、CNRRCA1和CNRLM之间均无统计学差异(P>0.05),A组患者的右心房、右心室、主动脉根部、肺动脉、右冠状动脉近端(RCA1)、左冠状动脉主干(LM)、心室壁的CT值均高于B组和C组,具有统计学差异(P<0.05).总共评价了3组患者的1822个冠状动脉节段,冠状动脉节段图像质量评分分别为(1.22±0.53)、(1.21±0.51)、(1.27±0.64),3组之间比较无统计学差异(χ2=0.782,P=0.676).结论:320排螺旋CT采用注射体积少、碘的质量浓度低(320 mg/mL)的造影剂行冠状动脉造影检查是可行的.　　关键词：320排CT; 造影剂; 图像质量; 冠心病;　　冠状动脉CT造影检查(coronary CT angiography,CCTA)在冠心病(coronary artery disease,CAD)诊断中的作用日益突出,目前已经被临床广泛应用[1].在CT血管成像中,造影剂的填充效果取决于碘造影剂的质量浓度、速率以及注射体积[2-3].常规的CCTA扫描会采用碘的质量浓度在350 mg/mL以上的造影剂,注射体积为80 mL以上[4-5].然而大剂量的造影剂可能会影响患者的肾脏功能[6].本研究拟比较两种不同碘质量浓度的造影剂在不同注射模式下对图像质量的影响,旨在探讨减少患者接受的碘负荷同时保证CCTA图像质量的合适的造影剂注射体积与模式.　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　收集2018年1月至2018年12月在我院医学影像中心接受CCTA检查的患者150名,按照随机数字表法将所有患者随机分为A、B、C共3组,每组各50名患者.纳入标准为:①临床怀疑为CAD;②未经或经β受体阻滞剂控制后,心率< 75次/min;③无严重肝、肾功能障碍.排除标准为:①不配合检查者;②肝、肾功能不全者;③碘造影剂有禁忌使用者.所有受试者均签署知情同意书.　　1.2 研究方法　　1.2.1 造影剂注射模式　　所有患者检查均使用双筒高压注射器注射,3组分别使用不同的注射模式.A组使用碘的质量浓度为370 mg/mL的非离子型造影剂碘帕醇体积50 mL,第1期速率为5.0 mL/s,注射造影剂体积50 mL,造影剂注射维持时间为10 s,第2期速率为5.0 mL/s,注射生理盐水体积30 mL;B组使用非离子型造影剂碘帕醇体积39 mL,第1期速率为5.0 mL/s,注射造影剂体积25 mL,第2期速率为5.0 mL/s,注射造影剂-生理盐水混合液(体积比为4∶6)体积35 mL,造影剂总注射体积为39 mL,造影剂注射维持总时间为12 s,第3期速率为5.0 mL/s,注射生理盐水体积30 mL;C组使用碘的质量浓度为320 mg/mL的非离子型造影剂碘克沙醇体积39 mL,其余参数与B组相同.　　1.2.2 检查方法　　所有被检者都使用320排螺旋CT(Aquilion ONE,Japan)进行扫描.管电压均为100 kV,管电流根据被检者自动调整,范围为350～500 mA,探测器为320×0.5 mm,层厚、层间距为0.5 mm.　　1.2.3 图像后处理　　将扫描获得的数据传送到Vitera FX后处理工作站进行图像后处理,后处理重建技术主要有曲面重建、最大密度投影、多平面重组和容积再现.　　1.2.4 图像质量评价　　采用美国心脏病协会发布的冠状动脉分段方法将冠状动脉分为15段[7].所有冠状动脉血管节段均由两位高年资放射科医师通过双盲法进行评估和分析.两者结果不一致时,经讨论得出结果.评分标准分为3级:1级(优),血管连续显示、边缘较为清晰,没有明显影响诊断的伪影;2级(良),部分血管边缘稍微模糊,不够清晰,但是整体仍可诊断;3级(差),出现明显的血管节段伪影或者错层,血管不能清晰显示,无法进行诊断[8].　　使用CT后处理工作站在原始数据上测量目标血管的CT值.其中,信噪比(signal to noise ratio,SNR)=主动脉根部CT值/主动脉根部标准差(SD).对比噪声比(contrast to noise ratio,CNR)=(目标血管的CT值-心室壁的CT值)/主动脉根部CT值标准差(SD)[9].　　1.2.5 辐射剂量　　CT扫描自动生成得到螺旋CT剂量指数(CT dose index volume,CTDIvol)和剂量长度乘积(dose length product,DLP).有效剂量(effective dose,ED)=DLP×0.014[10].　　1.3 统计学方法　　所有数据使用SPSS 19.0进行统计学处理.采用Kappa检验来确定两名评估者对图像质量判断结果的一致性.测量数据以(均数±标准差)表示,多组测量数据采用单因素方差分析进行比较,两两比较采用SNK-q检验; 多组有序多分类资料采用Kruskal-Wallis H检验.以P<0.05为有统计学差异.　　2 结果　　2.1 基本资料的比较　　本研究总共纳入150例患者,其中男83例,女67例,年龄为22～89岁,平均年龄(60.5±12.7)岁(表1).3组患者的基本资料比较,均无统计学差异(P>0.05).　　表1 患者基本资料 导出到EXCEL　　　　2.2 患者辐射剂量的比较　　患者辐射剂量结果如表2所示.3组患者在扫描范围、辐射剂量之间的比较无统计学差异(P>0.05).　　表2 患者辐射剂量比较　　　　2.3 患者客观图像质量的比较　　患者客观图像质量结果如表3所示.A组患者的右心房、右心室、主动脉根部、肺动脉、右冠状动脉近段(right coronary artery 1, RCA1)、左冠状动脉主干(left main coronary artery, LM)、心室壁CT值均显著高于B组和C组,具有统计学差异(P<0.05); B组与C组之间比较无统计学差异(P>0.05)(图1).3组患者上腔静脉CT值、主动脉根部噪声、SNR、CNRRCA1及CNRLM比较,均无统计学差异(P>0.05).　　2.4 患者主观图像质量的比较　　两名评估者对图像质量的评分一致性较好(Kappa=0.653,P<0.05).患者主观图像质量结果见表4.总共评价了3组患者的1822个冠状动脉节段,A组共635个节段,B组共564个节段,C组共623个节段.A、B、C 3组的冠状动脉节段图像质量评分分别为(1.22±0.53)、(1.21±0.51)、(1.27±0.64),组间比较无统计学差异( χ2=0.782,P=0.676).图2为C组一名患者的扫描图像.　　图1 3组患者主要血管节段的CT值比较　　　　Fig.1 Comparisons of CT values of major vascular segments in three groups　　表3 患者客观图像质量比较　　　　1)Compared with A group, P<0.05.　　表4 患者主观图像质量比较　　　　图2 注射体积少、质量浓度低的碘造影剂扫描图像　　　　Fig.2 Image by scanning protocol with low injection volume and low concentration of iodine　　患者，女，70岁，BMI为28.6 kg/m2，检查前心率为85次/min，服用倍他乐克50 mg，扫描心率为63次/min，有效辐射剂量为3.2 m Sv.A:轴位重建，主动脉根部CT值为370 Hu,LM段CT值为410 Hu,RCA1段CT值为376 Hu.B:左冠状动脉前降支，近中段管腔呈中-重度狭窄．C:左冠状动脉旋支，左旋支远段管腔呈中-重度狭窄．D:右冠状动脉，管腔呈中-重度狭窄．　　3 讨论　　本研究结果表明,采用3期造影剂注射模式时,使用碘的质量浓度为320 mg/mL的碘克沙醇体积39 mL的注射模式与正常使用碘的质量浓度为370 mg/mL的碘帕醇体积50 mL的注射模式得到的图像质量基本一致.虽然C组患者中主动脉、肺动脉、心室壁、右心房、右心室、LM及RCA1的CT值明显低于A组和B组,但是冠状动脉节段的主观图像质量得分并没有统计学差异,SNR和CNR也无统计学差异,所有LM及RCA1节段的CT值均大于400 Hu,提示注射体积少、碘的质量浓度低(“双低”)的造影剂注射模式并不会导致冠状动脉图像质量的降低.　　用盐水冲刷的方法可以降低造影剂的注射体积并减少血管内造影剂质量浓度过高而造成的放射状伪影.在冠脉CT检查中使用3期造影剂注射模式时,心房、心室、主动脉和LM、RCA均可得到较好的强化效果,能够清晰显示心脏各房室结构形态[10-12].在3期注射模式中,第2期中稀释的部分生理盐水可以冲刷先前注射的高质量浓度造影剂,同时,注射液中含有部分造影剂,能保持造影剂的高质量浓度,获得更好的血管延续强化效果.3期造影剂注射模式,在减少造影剂注射体积的同时,能维持更长的造影剂持续时间.然而,既往研究中,使用3期注射模式时造影剂注射体积都不能少于50 mL[10-12].本研究中B组及C组的造影剂注射体积均为39 mL,造影剂维持时间为12 s,A组的造影剂注射体积为50 mL,维持时间仅为10 s,两种注射方法强化效果基本一致.　　目前,减少造影剂的注射体积来完成冠脉CT检查的研究较多,然而大部分研究的前提是要求患者具有低BMI或者低心率[13-14].本研究中C组患者的BMI为(23.2±2.7)kg/m2、心率为(63.2±11.3)次/min,并不是低BMI、低心率患者.A组、B组及C组检查所用的造影剂使用标准分别为0.78、0.62、0.63 mL/kg,碘负荷分别为0.29、0.23、0.20 g/kg.杨文才[15]认为获得满足影像诊断要求的碘的质量浓度为350 mg/mL的造影剂每公斤体质量的最低总注射体积至少为0.6 mL,其碘负荷为0.21 g/kg,稍高于本研究中的C组,但其研究获得的血管CT值多为300～400 Hu,而本研究中C组的冠状动脉CT值均>400 Hu,可能与本研究中采用低管电压技术有关.李莉明等[16]以0.5 mL/kg的造影剂剂量标准进行CCTA检查,造影剂的注射体积为36 mL,碘负荷为0.19 g/kg,但此模式对患者心胸比、射血分数、心率均有明确要求,具有一定的局限性.祝小莲等[17]采用碘的质量浓度为320 mg/mL的造影剂替代碘的质量浓度为370 mg/mL的造影剂的研究中,认为两种不同质量浓度的造影剂在相同碘速率的情况下得到的图像质量一致,但该研究中的碘负荷高达0.34 g/kg,远远超过本研究.　　总之,320排螺旋CT在采用注射体积少、碘的质量浓度低(320 mg/mL)的造影剂的条件下行CCTA检查,可以降低患者发生造影剂肾病的可能性,同时图像质量可以满足诊断需求.　　参考文献　　[1] 王怡宁,吕滨,曹剑.冠状动脉CT血管成像扫描与报告书写专家共识[J].协和医学杂志,2019,10(1):23-30.WANG Y N,LÜ B,CAO J.Expert consensus on the scan and report of coronary computed tomography angiography[J].Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital,2019,10(1):23-30.　　[2] 莫绪凯,吴天可,刘伊勇,等.可变螺距技术在320排CT急性胸痛三联检查中的应用[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2018,39(2):149-155.MO X K,WU T K,LIU Y Y,et al.Variable helical pitch(VHP) technique in triple row examination of acute chest pain with 320 row spiral CT[J].Journal of Jinan University(Natural Science & Medicine Edition),2018,39(2):149-155.　　[3] 邓琦,罗泽斌,夏俊.低辐射、低对比剂CT血管成像技术的临床应用现状[J].实用放射学杂志,2014,30(5):872-874,892.DENG Q,LUO Z B,XIA J.Low radiation and low contrast agent in clinical application of CT angiography[J].Journal of 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